Za³Ήcznik nr 1 do uchwa³y nr 36/ 2003
.............................., dnia
...................
(miejscowoζ)
Krajowa
Rada
Diagnostσw
Laboratoryjnych
Wnioskodawca:
Ø
Nr rejestru w KRS ..........................
Ø
Nr rejestru w rejestrze
ZOZ w UW...............................
Ø
Nr Dz. U. z mocy
ktσrego erygowane sΉ uczelnie medyczne
...................................
Wniosek o wpis laboratorium do ewidencji
Na
podstawie art. 19 ust 2 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r o diagnostyce laboratoryjnej
/Dz.U nr 100 poz 1083 /
zmienionej ustawΉ z dnia 28 sierpnia 2003r /(Dz. U. 171 poz.
1663)/ wnoszκ o wpisanie laboratorium
do ewidencji prowadzonej przez KrajowΉ Radκ Diagnostσw Laboratoryjnych:
1a.Pe³na
nazwa ......................
........
1b. Skrσcona nazwa .. ........................................................
........
1c. Siedziba ... ....................
........
1d. Adres ...
................
........
2a. Nazwa (firma) podmiotu, ktσry prowadzi laboratorium. .........
........
2b. Forma organizacyjno-prawna... ...... ......
........
2c.
Siedziba
....................
........
2d.
Adres
........
2e.
Numer w rejestrze przedsiκbiorcσw, albo w innym w³aciwym rejestrze lub
w ewidencji
dzia³alnoci gospodarczej
.
...............................................
(pieczκζ i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji
wnioskodawcy)