ZAŁĄCZNIK Nr 1 do uchwały Nr 37/2003

 

           

Informacje o działalności medycznego laboratorium udzielającego świadczeń zdrowotnych z zakresu diagnostyki laboratoryjnej:

 

A. Badania laboratoryjne z uwzględnieniem działów diagnostyki laboratoryjnej (dołączyć szczegółowy wykaz wykonywanych badań):

-        hematologii:                                                                         tak Ÿ    nie Ÿ

-        chemii klinicznej:                                                                  tak Ÿ    nie Ÿ

-        koaguologii:                                                                         tak Ÿ    nie Ÿ

-        immunochemii:                                                                     tak Ÿ    nie Ÿ

-        analityki ogólnej:                                                                  tak Ÿ    nie Ÿ

-        równowagi kwasowo – zasadowej (gazometrii):                   tak Ÿ    nie Ÿ

-        bakteriologii:                                                                        tak Ÿ    nie Ÿ

-        wirusologii:                                                                          tak Ÿ    nie Ÿ

-        mykologii:                                                                            tak Ÿ    nie Ÿ

-        parazytologii:                                                                       tak Ÿ    nie Ÿ

-        monitorowania stężenia leków:                                             tak Ÿ    nie Ÿ

-        toksykologii:                                                                        tak Ÿ    nie Ÿ

-        serologii chorób zakaźnych:                                                tak Ÿ    nie Ÿ

-        serologii grup krwi:                                                              tak Ÿ    nie Ÿ

-        medycznej genetyki laboratoryjnej:                                       tak Ÿ    nie Ÿ

-        cytologii:                                                                              tak Ÿ    nie Ÿ

-        inne:                         tak: Ÿ   (wymienić jakie) .........................................…...........

 

B. Prowadzona kontrola jakości:

-        wewnątrzlaboratoryjna (opisać) .............................................................................

-        zewnątrzlaboratoryjna (dołączyć certyfikaty uczestnictwa)

 

C. Posiadana aparatura (wymienić):

-        hematologii: ................................

-        chemii klinicznej: .......................

-        immunochemii: ...........................

-        RKZ (gazometrii): ......................

-        mikrobiologii: .............................

-        pozostałe: ....................................

 

D. Kwalifikacje personelu:

-        posiadający prawo wykonywania zawodu diagnosty laboratoryjnego (liczba osób – podać nr wpisu na listę diagnostów laboratoryjnych):

1) ze specjalizacją II stopnia: .……………………………….....……………………..............

2) ze specjalizacją I stopnia: ........……………………..........………………………………...

3) bez specjalizacji: ..................………………………...........………………………………..

-        posiadający prawo wykonywania czynności diagnostyki laboratoryjnej, technik analityki medycznej, licencjat (ilość osób).......……………………………….............

 

E. Kwalifikacje kierownika laboratorium (stopień naukowy, posiadane specjalizacje, kursy specjalizacyjne, nr wpisu na listę diagnostów laboratoryjnych)

....................................................................................................................................................

 

F. Sposób pobierania materiału do badań:

-        system zamknięty                  tak: Ÿ   nie: Ÿ

 

G. Posiadane punkty pobrań próbek materiału do badań (podać liczbę i odległość od macierzystego laboratorium):

-        punkt 1 (miejscowość)                     odległość (w km):.........................

-        punkt 2 (miejscowość)                     odległość (w km):.........................

-        punkt 3 (miejscowość)                     odległość (w km):.........................

-        pozostałe (jak wyżej)…………………………………………………

 

H. Zajmowana powierzchnia laboratorium (w m2) ...............……….................

 

I. Podać liczbę i przeznaczenie zajmowanych przez laboratorium pomieszczeń

.......................................................................................................................……………......

.......................................................................................................................……………......

 

 

 

 

...............................................

(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji wnioskodawcy)