Za³Ήcznik 3
Warszawa
, data
Nazwisko
i imiκ
.
Adres
WNIOSEK
Krajowa Izba
Diagnostσw
Laboratoryjnych
Proszκ o wyraΏenie zgody na uczestnictwo w przeszkoleniu umoΏliwiajΉcym
podjκcie pracy w zawodzie diagnosty laboratoryjnego po przerwie wynoszΉcej ..................................
lat.................................. m-cy
tj.
od roku ..................................
1.
Dotychczasowy przebieg pracy zawodowej (nazwa placσwki, stanowisko, lata
pracy):
StaΏ
pracy ogσ³em wynosi ..................................
lat.................................. m-cy
2.
Aktualnie zamierzam podjΉζ pracΉ od .................................................................
3.
Nazwa zak³adu
.....................................................................................................
Adres....................................................................................................................
Stanowisko
pracy.................................................................................................
4. Posiadam prawo wykonywania zawodu: numer, rok wydania,
organ wydajΉcy.
(podpis)